Escriba su nombre y apellido o apellidos, según aparece en sus documentos personales.

Escriba su dirección de correo electrónico. Las comunicaciones electrónicas se enviarán a esta dirección.

Ecriba un número de teléfono donde pueda ser contactado, en caso de ser necesario.

Dirección en la que recibe su correspondencia de correo postal.

Su edad cumplida al día de hoy.

Escriba primero el día, luego el mes y el año de nacimiento.

Si marcó otro estado civil, por favor, explique.

Explique su arreglo de vivienda. Con qué personas comparte bajo el mismo techo.

Escriba el primer nombre de cada uno de sus hijos, sus edades y cualquier información que sea relevante para el proceso de ayuda. Si no tiene hijos o información relevante, escriba 'ninguno'.

Escriba el grado escolar/académico más alto completado.

A qué se dedica; en qué trabaja.

Indique si ha recibido algún tipo de ayuda profesional (consejería, terpaia psicológica, terapia sexual, ayuda psiquiátrica, etc.) en el pasado.

Si respondió que 'sí' a la pregunta anterior, explique el tipo de ayuda recibido, resultado y cualquier otra información relevante.

Indique si en el pasado ha sido hospitalizado por alguna condición de salud mental.

Si respondió que 'sí' a la pregunta anterior, favor de explicar número de hospitalizaciones, por cuánto tiempo, razones, y resultados.

Indique si toma algún medicamento recetado para alguna condición de salud.

Indique el nombre de todos los medicamentos que está usando, la frecuencia con que los toma y la dosis que utiliza.

Explique si utiliza algún otro suplemento (sin receta, naturales,etc.) o alguna otra droga (legal o ilegal). Indique frecuencia y dosis.

Explique, de la manera más detallada posible, por qué está solicitando ayuda. Describa su problema claramente.

Detalle desde cuándo está la situación presente.

Explique qué intentos de solución ha realizado, si alguno.

Si tiene alguna pregunta que quisiera que su terapeuta le responda específicamemte, relacionada a su situación particular, escríbala aquí.

Su seleccion indica que esta de acuerdo con los terminos y acuerdo de privacidad del documento que aparece abajo. Esta seleccion tambien sustituye su firma, acordando recibir servicios de consejeria y terapia en linea.